Стадии и классификация шока

Симптомы травматического шока

Симптоматика зависит от фазы и тяжести шокового состояния. При эректильном шоке пострадавший испытывает сильнейшую боль, поэтому кричит, плачет, мечется, а если сил не осталось, то стонет. Он перевозбужден, встревожен и напуган, может вести себя агрессивно, сопротивляться оказываемой помощи.
Другие признаки, характерные для этой фазы:

• побледнение покровов, усиливающееся с течением времени;
• учащение дыхания;
• повышение частотности сердечных сокращений;
• расширение зрачков;
• нездоровый блеск в глазах;
• обеспокоенный, ни на чем долго не задерживающийся взгляд;
• тремор или периодическое подергивание мышц;
• холодная липкая испарина;
• давление и температура могут быть несколько повышенными.

Компенсаторные механизмы на данном этапе еще эффективны, поэтому многие показатели остаются в норме, а выраженные функциональные расстройства пока не проявляются. При высокой болевой чувствительности пострадавший отключается вскоре после получения травмы.
В торпидной стадии возбуждение сменяется вялостью, апатией, сонливостью. Хотя степень выраженности боли не снижается, проявляется это разве что слабыми стонами. Даже обработка раны не вызывает особой реакции. Артериальное давление и пульс на периферии постепенно ослабевают, а тахикардия нарастает. В терминальной стадии пульсация не определяется.

Глаза западают и тускнеют, взгляд замирает, под глазницами ложатся тени. Ткани становятся дряблыми, губы синими и пересохшими, а кожа — бледной, сухой и холодной. Слизистые тоже синеют, заостряются черты лица. Нередко наблюдаются озноб, судорожные проявления, рвота. Больного мучает жажда, но обильное питье не утоляет ее. Мочеиспускание недостаточное (олигурия) или полностью отсутствует (анурия). Возможно самопроизвольное опорожнение кишечника и мочевого пузыря.

Основные фазы развития

Протекание травматического шока, как правило, происходит по двум основным фазам. Первая фаза, фаза возбуждения, которую называют эректильной и фаза торможения – торпидная. Вторая фаза сопровождается угнетенным состоянием нервной системы.

Первая фаза — эректильная наступает сразу после тяжелого повреждения. Это состояние сопровождается речевым возбуждением, тревожностью. Сознание еще функционирует, но нарушены пространственно-временные ориентации. На этой стадии еще нет полного осознания тяжести состояния больного. Происходят изменения во внешнем облике: бледность, учащенное дыхание, возможно небольшое повышение артериального давления. Продолжительность этой фазы может быть незначительной и совсем не выявляться, либо длиться от нескольких минут до нескольких часов. Чем эта фаза короче, тем тяжелее протекает вторая.

Вторая фаза — торпидная развивается по мере нарастания недостаточности кровообращения. На этой стадии уже появляются нарушения сознания. У больного появляются признаки заторможенности восприятия, взгляд блуждающий. Кожный покров и видимые слизистые бледные, с серым оттенком, возможно проявление, так называемого, мраморного рисунка, может проявиться холодный пот. Дыхание становится слабым, поверхностным, артериальное давление снижено

Очень важно предотвратить переохлаждение организма на этой стадии.

Если вы заметили признаки травматического шока у человека, то следует незамедлительно оказать ему первую помощь.

Больному необходим постоянный контроль внимание. Ни при каких обстоятельствах его нельзя переносить из одного места в другое без острой на то необходимости

Несли это неизбежно, то действовать нужно с тщательной осторожностью, чтобы устранить малейшие риски дополнительного ухудшения состояния или травмирования. Запрещено без чьей-либо помощи воздействовать на повреждения тела пострадавшего

Это только усилит боль. В качестве оказания первой помощи для начала необходимо устранить причины, которые вызвали травматический шок. В первую очередь, это остановка крови, снятие боли или ее уменьшение. Привести больного в такое положение, при котором боль станет более или менее терпимой. При необходимости дать обезболивающее

Запрещено без чьей-либо помощи воздействовать на повреждения тела пострадавшего. Это только усилит боль. В качестве оказания первой помощи для начала необходимо устранить причины, которые вызвали травматический шок. В первую очередь, это остановка крови, снятие боли или ее уменьшение. Привести больного в такое положение, при котором боль станет более или менее терпимой. При необходимости дать обезболивающее.

Но первостепенную важность представляет немедленная остановка кровотечения, без этого фактора, остальные манипуляции могут оказаться бесполезными. Предотвращение шокового состояния может оказаться совершенно неэффективным

После оказания первой необходимой помощи пострадавшего нужно транспортировать в стационар.

Лечение травматического шока[править]

Первая (доврачебная) помощь при шокеправить

Следует постараться как можно лучше и полнее остановить кровотечение: прижать пальцем кровоточащий крупный сосуд выше места повреждения, наложить давящую повязку (при венозном или капиллярном кровотечении) или жгут (при артериальном кровотечении), затампонировать открытую рану тампонами с 3% перекисью водорода (оказывающей кровоостанавливающее действие). Если есть гемостатическая губка или другие средства для быстрой остановки кровотечения, пригодные для использования неспециалистом — следует использовать их.

Не следует, будучи неспециалистом, пытаться извлекать пулю, осколок и т.п. — манипуляции такого рода могут вызвать сильное кровотечение, боль и усугубить шок.

В холодную погоду больного с шоком следует тепло укрыть и как можно скорее доставить в тёплое помещение или обогреваемый салон машины (больные с шоком очень чувствительны к переохлаждению)

Очень важно обильно (часто, но небольшими порциями — глоточками, чтобы не вырвало или не усилило тошноту) поить больного. Причём поить надо больше, чем больной сам хочет или просит (столько, сколько он физически может выпить)

Начинать поить надо ещё до развития жажды и признаков интоксикации типа сухих губ и обложенности языка. При этом лучше поить не простой водой, а специальным водно-солевым раствором, содержащим все необходимые организму соли (таким, каким отпаивают при поносе — типа Регидрона или раствора Рингера). Можно поить сладким чаем, соком, компотом, минеральной водой или просто подсоленной до концентрации физраствора обычной водой. Можно дать немного алкоголя (при условии, что больной ранее «знаком» с алкоголем и нормально его переносит — в противном случае и полстакана водки иногда могут убить).

Шоковый раненый мерзнёт и при плюс тридцати. В любую погоду его нужно согревать, следя, чтобы он не потел. Давать пить при подозрении на повреждение желудочно-кишечного тракта нельзя, так как смертельно опасно.

Переломы, вывихи нужно тщательно иммобилизировать на шинах (любых подходящих досках), чтобы уменьшить боль и предупредить попадание в кровь мельчайших кусочков ткани (костного мозга, жировой ткани), которые могут спровоцировать развитие ДВС-синдрома при шоке.

Больного с шоком следует транспортировать в ближайший стационар как можно быстрее, но при этом соблюдать разумную осторожность и стараться не трясти машину по дороге, чтобы не усилить боль, не спровоцировать возобновление кровотечения и не усугубить шок.

По возможности следует обеспечить доступное неспециалисту обезболивание — побрызгать «заморозкой» или приложить к ране холод (пузырь со льдом или холодную воду), дать 1-2 таблетки любого из имеющихся под рукой ненаркотических анальгетиков типа анальгина, аспирина, кеторолака (при условии, что у больного на них нет аллергии) или, что лучше, сделать инъекцию ненаркотического анальгетика. Предпочтительно давать ненаркотический анальгетик помощнее, например кеторолак.

Введение наркотических анальгетиков неспециалистом при шоке, помимо юридических проблем (это противозаконно), может быть просто опасным: вызовет угнетение дыхания, дальнейшее падение артериального давления или усиление вялости и заторможенности у больного. Вводить наркотические анальгетики можно только если Вы точно знаете, что делаете, и уверены, что не причините вреда. При этом не следует использовать морфин (он сильно снижает артериальное давление и сильно угнетает дыхание, сильнее других наркотиков вызывает сонливость и заторможенность). При шоке из наркотических анальгетиков оптимальны не снижающие и даже повышающие АД препараты типа буторфанола (морадол, стадол), нальбуфина (нубаин), трамадола (трамал). При сильной боли может быть использован промедол (есть в шприц-тюбиках «военных» походных аптечек).

Болевой шок: первая помощь, алгоритм оказания

Первое, помните? Нужно пострадавшего «отделить» от источника боли! Остановить дальнейшее разрушение организма! Все зависит, от причины вызвавшей шоковое состояние: электротравма, ожог, автомобильная авария и многое другое. Если это кровотечение — остановить кровь!

1. Вначале пациента необходимо согреть, используя грелки, одеяла, теплую одежду, затем отпоить горячим чаем. При болевом шоке пострадавшему запрещено давать пить. При наличии рвоты и ран брюшной полости пить жидкость запрещено!
2. К месту повреждения прикладывают холодный предмет, например, лед. Удалять посторонние предметы из тела больного до приезда врачей не допустимо!
3. Если болевой шок вызван травмой, необходимо остановить кровотечение наложением жгутов, повязок, зажимов, тампонов, давящих ватно-марлевых повязок.
4. При потере крови поврежденный сосуд пережимают жгутом, при ранах, переломах и нарушении целостности мягких тканей накладывают шину. Она должна заходить за суставы выше и ниже поврежденного участка кости, а между ней и телом необходимо проложить прокладку.

Транспортировать пациента можно только после снятия симптомов шока.

Купировать приступ боли в домашних условиях помогут инъекции кеторола, баралгина, анальгина. А лучше всего — наркотические анальгетики, но это уже будут делать медицинские работники.

Лечение шокового состояния в стационаре

Для каждой стадии и вида шока разработаны свои лечебные мероприятия, но существуют и общие правила лечения шока.

Оказать помощь надо как можно раньше (шок длится около суток). Терапия длительная, комплексная и зависит от причины и тяжести состояния.

Медицинские мероприятия включают в себя:

1. приведение к нужному уровню объема циркулирующей жидкости (восполнение кровопотери через внутривенное вливание растворов);
2. нормализацию внутренней среды организма;
3. купирование боли обезболивающими средствами;
4. устранение дыхательных сбоев;
5. профилактические и реабилитационные меры.

При шоке I-II степени для блокировки боли внутривенно вводят плазму или 400-800 мл Полиглюкина

Это важно при перемещении больного на большое расстояние и предотвращении усугубления шока

Во время передвижения пациента поступление препаратов прекращают.

При шоке II-III степени после введения Полиглюкина переливают 500 мл физраствора или 5% раствор глюкозы, позже вновь назначают Полиглюкин с добавлением в него 60-120 мл Преднизолона или 125-250 мл гормонов надпочечников.

В тяжелых случаях вливания производят в обе вены.

Помимо инъекций в месте перелома проводят локальное обезболивание 0,25-0,5% раствором Новокаина.

Если внутренние органы не затронуты, пострадавшему для обезболивания вводят 1-2 мл 2% Промедола, 1-2 мл 2%-ого Омнопона либо 1-2 мл 1% морфия, а также вкалывают Трамадол, Кетанов или смесь Анальгина с Димедролом в соотношении 2:1.

Во время шока III-IV степени обезболивание производят только после назначения Полиглюкина или Реополиглюкина, вводят аналоги гормонов надпочечников: 90-180 мл Преднизолона, 6-8 мл Дексаметазона, 250 мл гидрокортизона.

Больному выписывают препараты, повышающие давление.

При любых видах шока показано вдыхание кислорода.

Даже спустя некоторое время после шокового состояния ввиду нарушения кровоснабжения возможна патология внутренних органов. Это выражается в плохой координации движений, воспалении периферических нервов

Без принятия антишоковых мер наступает смерть от болевого шока, поэтому важно уметь оказывать доврачебную помощь

Фаза страдания и дезорганизации

Фаза
страдания и дезорганизации продолжается
6 — 7 недель

В это время человеку бывает
трудно удержать свое внимание на внешнем
мире. Сохраняются и могут усиливаться
различные телесные реакции: затрудненное
укороченное дыхание, мышечная слабость,
астения, утрата энергии, ощущение тяжести
любого действия, чувство пустоты в
желудке, стеснение в груди, ком в горле,
повышенная чувствительность к запахам,
снижение или чрезвычайное усиление
аппетита, сексуальные дисфункции,
нарушение сна

Это
период наибольших страданий, острой
душевной боли. Появляется множество
тяжелых и пугающих мыслей и чувств:
ощущение пустоты и бессмысленности
существования, отчаяние, чувство
одиночества, беспомощности, вины, злость,
тревога, страх. Типична необыкновенная
поглощенность образом умершего и его
идеализация, подчеркивание необычайных
достоинств, избегание воспоминаний о
его плохих чертах и поступках; это
особенно характерно для конца фазы.
Горе накладывает отпечаток и на отношения
с окружающими. Здесь может наблюдаться
утрата теплоты, раздражительность,
желание уединиться. Изменяется
повседневная деятельность. Человеку
трудно сконцентрироваться на том, что
он делает, трудно довести дело до конца,
а сложноорганизованная деятельность
может на время стать и вовсе недоступной.
Иногда горюющий неосознанно отождествляет
себя с умершим, что проявляется в
невольном подражании его походке,
жестам, мимике. Основным переживанием
выступает чувство вины. Возникают так
называемые патогенные цепочки, когда
человек, вспоминая событие, усматривает
различные намеки, которые якобы были
ему даны: «Раз я знал, я мог предотвратить
событие». Очень характерны для данной
фазы сильные нарушения памяти на текущие
события. Человек, переживающий горе,
сильно меняется внешне: лицо становится
очень выразительным, на нем застывает
маска страдания. Меняется походка,
человек горбится. Появляется масса
проблем со здоровьем, все время что-то
болит. Появляется эмоциональная
лабильность. В этот период работа по
переживанию горя становится ведущей
деятельностью. Если в продолжение первой
фазы следует постоянно быть вместе с
горюющим, то здесь можно и нужно дать
человеку побыть одному, если он этого
хочет. Необходимо всегда быть готовым
к тому, что у горюющего появится
потребность выговориться, в таком случае
нужно быть в его распоряжении: выслушать
его и поддержать. На этой фазе горюющий
может быть очень раздражительным. Если
человек плачет, вовсе не обязательно
его утешать, слезы дают возможность
сильнейшей эмоциональной разрядки.
Утешая человека, мы не даем возможности
отреагировать горе. В конце фазы можно
приобщать человека к общественно
полезной деятельности: отправить в
школу или на работу, начать загружать
домашними делами. Это дает ему возможность
отвлечься от основных переживаний.
Естественно, режим должен быть щадящим,
так как человек все еще ослаблен.

Вторую
фазу переживания горя считают острым
горем, этот период критический в отношении
дальнейшего его переживания. Порой эта
фаза приобретает особое значение и для
всего жизненного пути человека: от
того, как будет преодолена фаза острого
горя, зависит вся стратегия дальнейшей
жизни.

Выделяют
следующие симптомы, которые считаются
нормальными для периода острого горя:

1. Физическое
   страдание: постоянные вздохи, жалобы
   на потерю сил
   и истощение, отсутствие аппетита.

2. Изменение
   сознания: легкое чувство нереальности,
   ощущение увеличения эмоциональной
   дистанции, отделяющей горюющего от
   других людей, поглощенность образом
   умершего.

3. Враждебные
   реакции: утрата теплоты в отношениях
   с другими людьми, раздражение и злость
   в их адрес, желание, чтобы они не
   беспокоили.

4. Утрата
   моделей поведения: торопливость,
   непоседливость, бесцельные движения,
   постоянные поиски какого-либо занятия
   и неспособность организовать его,
   потеря интереса к чему бы то ни было.

5. Появление
   у горюющего черт умершего, особенно
   симптомов его последнего заболевания
   или манеры поведения — этот симптом
   находится уже на границе патологического
   реагирования

6. Утрата
   моделей поведения (неспособность
   начинать и поддерживать организованную
   деятельность, отсутствие интереса к
   любимым занятиям, нежелание чем-то
   заниматься и т.п.).

Симптомы

Симптомы болевого шока отличаются в эректильной фазе и торпидной. Первая очень короткая, она наступает сразу после травмы, бывает не у всех пострадавших и характеризуется возбуждением симпатоадреналовой системы. У больного сохранено сознание, отмечается возбуждение (двигательное и речевое), дыхание учащено, пульс удовлетворительного наполнения, не ускорен, давление в норме или повышено. Поведение пострадавшего напоминает состояние алкогольного опьянения.

В торпидной фазе признаки травматического шока включают заторможенность, на первый план выступает угнетение психики, безучастное отношение ко всему, отсутствие реакции на боль. Температура понижена, кожа холодная, липкий пот, дыхание частое, пульс учащен, давление снижено, нарушение мочеотделения, выраженность которого зависит от стадий шока.

• При первой степени (расценивается как легкая степень) общее состояние удовлетворительное, больной в сознании, может быть легкая заторможенность, пульс до 100 ударов, давление 95-100 мм рт. ст. Прогноз благоприятный. Если помощь не оказана или произошла дополнительная травматизация, шок этой степени может перейти во вторую степень.
• Во второй степени отмечается выраженная заторможенность, снижается давление (90-75 мм рт. ст.) и температура, пульс 110-120 ударов, дыхание учащено. Бледность кожи с синюшным оттенком. Прогноз при этой степени серьезный. Выведение из шока возможно, но требует длительной (возможно несколько суток) противошоковой терапии.
• Болевой шок 3 степени является тяжелым. При общем тяжелом состоянии пострадавшего появляется резкая заторможенность, снижение давления 70 мм рт. ст. (ниже критического уровня), учащение пульса, который имеет очень слабое наполнение и напряжение. Снижение диуреза и анурия. При несвоевременном устранении причин и неоказании помощи переходит в терминальное состояние.
• Шок 4 степени является предагональным состоянием. У больного не определяется давление и пульс на лучевых артериях, однако на крупных артериях еще определяется слабая пульсация, сердечные тоны едва прослушиваются, отмечается редкое поверхностное дыхание. Рефлексы не вызываются, анурия. При агональном состоянии более выражены дыхательные нарушения (дыхание Чайн-Стокса). Клиническая смерть считается с момента остановки сердца и последнего вздоха. Функции ЦНС полностью отсутствуют, но обменные процессы в мозге продолжаются еще 5-6 минут.

Травма любой локализации сопровождается кровопотерей. Между ней и тяжестью шока имеется взаимосвязь. При первой степени кровопотеря 500 мл, при второй 1 000 мл, а при третьей — 1 500 мл и более.

У больных, перенесших тяжелую травму и стресс, развивается посттравматический синдром, который характеризуется изменениями в психоэмоциональной сфере. У пациента появляется немотивированная бдительность, он следит за происходящим вокруг и его не покидает чувство угрожающей опасности. У пациентов появляется взрывная реакция, когда они при неожиданных громких звуках бросаются на землю. Таким больным становится трудно устанавливать контакты с окружающими и у них отмечается притупленность эмоций. Периодически возникает агрессивность и стремление решать все проблемы с помощью силы, добиваясь своего.

Самым важным симптомом являются непрошеные воспоминания. Именно они дают право говорить о том, что у больного имеется посттравматический синдром. В его памяти всплывают сцены, связанные с травмой, катастрофой, пожаром или другим событием. Воспоминания возникают во сне, а при бодрствовании появляются в случаях, когда обстановка чем-то напоминает случившееся (это может быть запах, звук или зрелище). Пациента беспокоит тревожность, постоянное беспокойство, чувство страха, боязнь преследования, постоянная озабоченность. Немаловажным в этом состоянии является депрессия, когда человеку кажется, что все бесполезно, присутствует отрицательное отношение к жизни и апатия. Также возможно появление склонности к злоупотреблению алкоголем и наркотическими веществами. У некоторых пациентов посттравматический синдром очень выражен и требует психиатрической коррекции.

Первая помощь при травматическом шоке, алгоритм действий

Чтобы не путаться, нужно определить, что первая помощь оказывается любым лицом, кто оказался рядом. При травматическом шоке возможности простых людей сильно ограничены: нужно срочно вызвать спасателей, или «скорую помощь», следить за проходимостью дыхательных путей, и при необходимости проводить искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. С целью улучшения кровообращения можно поднять ножной конец носилок, кровати.

Оказание первой помощи при травматическом шоке будет бесполезно при продолжении кровотечения. Особенно опасно внутреннее кровотечение, поскольку остановить его может только оперативное вмешательство. При тупой травме живота нужно положить пузырь со льдом на живот, при кровотечении из конечности наложить жгут.

Алгоритм оказания неотложной помощи при травматическом шоке похож на неотложную помощь других шоков, но имеет свои особенности. Так, например, транспортировать пациента, находящегося без сознания, можно только на жестком щите, поскольку при транспортировке на носилках при травме позвоночника может быть повреждении спинной мозг.

Коррекция волемии

Если первая задача – остановка кровотечения – решена, то тогда приступают к восполнению потери жидкости. Это можно делать в машине скорой помощи, или даже на месте происшествия.

Если у пациента не спавшиеся вены, то одновременно нужно вводить и кристаллоиды (то есть ионные растворы, например, изотоничный плазме раствор Na Cl 0,9%), и коллоидные растворы, чтобы поднять онкотическое давление белков плазмы.

Нужно помнить, что дефицит ОЦК (объема циркулирующей крови) возникает не только потому, что произошло кровотечение, но и вследствие централизации кровообращения и выхода жидкой части крови в ткани.

Адекватное дыхание

Очень хочется написать, что это – «следующий этап», но, увы, все нужно делать одновременно: восполнять дефицит объема, следить за проходимостью дыхательных путей, накладывать герметичную повязку при пневмотораксе. Можно установить воздуховод, если пациент находится без сознания, и есть риск западения языка.

Также может быть проведена еще на догоспитальном этапе интубация трахеи, с подачей кислорода, а при необходимости – ручная ИВЛ с помощью мешка Амбу.

Обезболивание

Это важнейший этап лечения шока, который позволяет снизить потребность тканей в кислороде, прервав шокогенную импульсацию из поврежденных тканей. В результате, при правильном обезболивании, восстанавливается гемодинамика, повышается давление, начинает работать почка и нормализуется капиллярный кровоток.

Существуют различные схемы анальгезии: от применения опиатов («Промедола», «Омнопона») до схем, включающих атропин и диазепам с трамадолом. Последний способ называется атаралгезия.

Иммобилизация и транспортировка пациента

Затем, используя шины для иммобилизации, щиты или матрасы, с применением мер предосторожности пациента перегружают в транспортное средство. Естественно, все эти действия можно проводить только после обезболивания, иначе можно существенно «сдвинуть» степень шока в худшую сторону

При подозрении на перелом шейных позвонков используют специальный воротник. Транспортировка должна проводиться с возможностью оказания нужной помощи, установки и смены флаконов для инфузии, возможностью проводить ручную вентиляцию лёгких.

Применение лекарственных препаратов

Еще на догоспитальном этапе, при стабилизации основных показателей, могут применяться препараты, целью введения которых будет стабилизация геодинамики. Так, для этого могут применяться глюкокортикоидные гормоны (дексаметазон).

Одним из механизмов их действия, например, является сужение вен, что помогает поддержать давление. Кроме того, гормоны тормозят перекисное окисление жиров, и, как следствие, уменьшают проницаемость мембран. Именно это действие гормонов так ценно при отеке легких, вызванных анафилактическим шоком.

Заключение

В заключение нужно напомнить, что если все сложилось удачно, и пациента удалось доставить в отделение травматологии, или в реанимацию, то это не значит, что с шоком все кончено, и теперь хирурги должны лечить собственно травму, а затем выписывать пациента.

У пациента может развиться респираторный дистресс – синдром, возникнуть диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС – синдром), наступить отёк головного мозга, развиться пневмония, парез кишечника, вторичная почечная и вообще, полиорганная недостаточность.

Все это должен предвидеть врач – анестезиолог-реаниматолог, который в содружестве с хирургом – травматологом и смежными специалистами, с медсестрами и санитарками (уход чрезвычайно важен), должен сделать все возможное, чтобы избежать этих осложнений.

Прогноз

При отсутствии лечения шок, как правило, заканчивается смертельным исходом. Если пациент с шоком получает лечение, прогноз зависит от:

• причины шока;
• других имеющихся у пациента заболеваний;
• наличия и степени тяжести недостаточности какого-либо органа;
• времени, которое прошло до момента начала лечения;
• типа назначенного лечения.

Синдром полиорганной недостаточности несет существенный риск смерти. Риск смерти повышается по мере увеличения числа пораженных органов. Независимо от лечения, вероятность смерти в результате шока после обширного инфаркта или септического шока, особенно у пожилых лиц, очень высока.